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目的调查终末病案护理文书质量,分析产生质量缺陷的原因和防范措施。方法按分层抽样方法随机抽取对2003年1月至2007年12月广东医学院附属医院及广东省农垦中心医院的终末病案共980份,用《病案护理文书质量调查表》对终末病案的护理文书记录进行逐一调查,找出其中的缺陷、缺陷多发部位、缺陷出现的规律及关键的质控点。结果980份终末病案护理文书合格率为84.4%(827/980),2003-2007年度病案护理文书合格率逐年上升(P<0.01);查出主要缺陷为体温单、医嘱单、护理记录单,其中护理记录单的不合格率为18.0%,明显高于体温单(9.0%)和医嘱单(12.0%)(P<0.01),医嘱单的不合格率又明显高于体温单(P<0.05);查出缺陷相对较多的是体温单漏填页码,医嘱单的时间写法不合要求、眉栏填写不齐全或不正确、药品名称不规范,护理记录单的住院号填写错误等。结论应进一步重视护理文书的书写,加强法律意识教育及自我保护意识教育,提高护理文书书写质量,以利于有效地防范医疗纠纷。 相似文献
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