实习生病历书写中存在的问题及对策

病历书写是临床医师的基本功之一，病历质量既反映医院的医疗质量和管理水平，也体现医务人员的业务素质。然而，笔者在临床带教中发现学生对病历书写的重要性认识不足，训练不够．普遍存在病历书写水平较低的现象。因此，指导和提高实习生的病历书写质量，是临床带教老师的一项重要任务。本文试对实习生病历书写中存在的问题及解决办法作一探讨。工实习生演历书写中存在的问题不少实习生到临床实习以后．面临的第一难题就是病历书写，因常感到无从下手，甚至几个月后仍不能写出一份合格的病历。其存在的问题主要表现在：1．l概念不清．主次…     

对医院实现电子病历管理系统化管理的思考

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源.构建电子病历管理系统有助于医院工作效率的提升,同时能够降低相关的一些费用,是医院工作发展的一个必然趋势.     

479份住院病历质量检查结果分析

病历是医院信息管理最重要的资料。病历质量高低,既反映其医疗水平、也反映其管理水平、服务水平和医务人员的技术素质。因此提高病历质量是医院质量管理的重要内容。近一年来,我院在改革中加强了质量管理,现就住院病历质量检查结果总结分析如下。     

我院实施三甲医院医疗质量管理对完善评价体系提高综合效益的体会

医疗质量管理是医院管理的核心，也是医院生存发展和改革成败的关键，本文以医院分级管理和标准化管理为依据，并结合我院实际，就健全和完善我院实施三甲医院医疗质量管理、质量评价体系和提高效益谈谈我们的体会。1评价体系的结构特点及重点以分级管理、标准化管理和医疗质量三个环节为控制重点的医疗质量管理评价体系，有以下结构特点及重点：1．1结构特点：（1）医疗质量评价重点控制住院、出院病历质量。采取防机检查住院病历和出院病历质量相结合的方法．新入院病人除24小时内必须完成住院病历外，还要求有L级医生的诊治意见．住院期…     

手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析

国际手术操作ICD－9－cm－3分类标准（简称手术操作分类标准），是医院病案质量管理的一部分。分类标准通过对临床上各种手术性操作进行规范化，然后进行正确编码，再进入检索系统，可为医院、统计、科研、教学和医疗等信息提供可靠的依据。要使每一项手术操作名称都能获得分类标准正确编码，首先要求临床医生填写病历时，对手术操作名称的书写记录要规范，其次分类标准编码人员要严格掌握临床基础医学知识和手术分类编码原则。实际工作中，由于分类标准编码的技术性较强，分类操作技能要求较高，而临床情况又复杂多样等因素，常常出现分…     

儿科病历缺陷调查与潜在性医疗纠纷的防范

目的调查儿科住院病历质量缺陷分布情况,提出病历质量改进措施。方法抽取某医院儿科2012年出院归档病历240份,以中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》和《广东省病历书写规范》为依据,审查病历质量存在的缺陷并进行分类统计。结果 240份儿科病历共发生病历书写质量缺陷661例次,诊疗质量缺陷186例次,制度落实缺陷163例次。结论该院病历质量未得到医护人员应有的重视,医护人员的法律意识和医疗安全意识有待加强。     

执行单病种质量控制管理方案的探讨

单病种质量标准化管理是衡量医院医疗质量、技术水平重要指标之一，制定科学的单病种质量控制标准，是加强医疗质量标准化管理，规范医疗行为和诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全措施之一，符合现代医院医疗质量管理的模式。针对我院收治急、疑难、危重病人较多，病种复杂...     

加强医疗信息统计管理的体会

医疗信息统计管理是现代医院管理中不可忽视的一部分 ,是为改进和提高医院各项工作提供科学依据服务的[1 ] 。近年来 ,我局加大医疗信息统计管理力度 ,不断提高统计信息质量 ,更好地为科学管理、科学决策服务。本文就如何加强医疗信息统计管理谈几点体会。1　院领导重视是搞好医疗信息统计工作的关键过去 ,一些医院领导抓管理 ,只看经济指标 ,上级要统计报表时才随便抓差 ,草草完成 ,这就难以保证统计信息的质量。我们从争取医院领导重视入手 ,使院领导认识到 :医疗统计信息不但可以反映医院的经济效益 ,而且可以反映医疗质量、卫生资源利用…     

病历书写中存在的问题及其法律后果与对策

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。因此,病历是客观真实存在的。每当发生医疗纠纷时,整个医疗过程已经结束,这时病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。     

移动护士工作站在临床护理工作中的应用

移动护士工作站(PDA)是保障医疗安全和护理质量,满足人民群众的医疗需求和护理服务的发展趋势,临床移动护士工作站(PDA)的应用也是医院信息化建设的必然结果。它的应用提高了护理工作效率,提高了护理管理的安全质量,减少了护理缺陷的发生,有效地降低了医疗风险。     

浅谈医院后勤管理

医院后勤管理作为医院的保障和支持系统,在协助完成临床医疗、科研教学等任务中占有非常重要的地位。医院后勤管理水平的高低,直接影响医院的医疗质量和经济效益。因此,如何提高医院后勤管理水平,是摆在所有医院管理者面前的一项重要课题。     

电子病历在临床路径信息化管理中的应用

介绍了河北北方学院附属第一医院结构化电子病历系统的使用情况,对在电子病历中嵌入临床路径管理进行了试点研究,对临床路径的概念及指导原则进行了分析,对实施过程中系统集成方法、组织管理模式、路径表单个性设计及变异因素及路径的进入、退出进行了阐述和总结。应用信息化手段强化临床路径管理,提高了工作效率,后台通过定义好的匹配规则来自动完成临床路径表单的对照,从执行到管理更加高效、科学,使临床路径工作步入正轨。临床路径管理在一定程度上降低了医疗费用,具有较好的社会效益和经济效益。     

临床实习带教的体会

临床学习是培养医学生初步具备临床医师基本素质的关键。一个医学生的职业态度、医德医风、临床思维、工作能力及操作技巧等方面的培养 ,在很大程度上取决于临床实习阶段的教育。因此 ,如何改进临床实习带教方法 ,提高临床教学质量 ,需要我们每位教育工作者不断探索和创新。下面谈谈近几年来带教的一些做法和体会。1　加强病历书写能力的培养实习生进入病房 ,首先是如何获得疾病诊治的资料和写好病历。书写病历是每个学生必须掌握的基本技能之一 ,亦是反映医学生水平的一个重要指标 ,在教学中应强调写好病历的重要性。实习期间学生与病人接…     

四级质控法在病区护理病历质量管理中的应用

目的：探索一种提高病区护理病历质量的一种方法。方法：采用护士—责任护士—质控组长—护士长四级病历质控法进行质控，并随机抽取采用四级质控法的观察组和传统方法的对照组进行对照分析。结果：对两组病历书写基本要求、体温单（P〈0．05）、医嘱单、入院护理评估单、病情护理记录单5项内容缺陷进行比较差异有统计学意义，（P〈0．01），观察组缺陷明显少于对照组。结论：四级质控法是全面质量管理在病历管理中的具体应用，是对护理病历质量实行持续改进的有效方法。     

影响医疗质量因素的灰色关联分析与对策

医疗质量是综合反映医院专业技术水平和管理水平的一个重要指标。影响医疗质量的因素很多。本文应用灰色关联分析法综合评价我院 1994～ 1998年医疗质量影响因素 ,为提高医疗质量提供科学依据。1　资料来源资料来源于本院 1994～ 1998年卫生统计资料 ,真实可靠。2　方法与结果2 .1　指标由于影响医疗质量的因素较多 ,本文选取影响较大的七个因素对应的指标作为评价指标 ,它们分别是平均住院日 X0、年收住院病人数 X1、门诊病人数 X2、病床使用率 X3、周转次数X4、出院者占用总床日数 X5、平均开放病床数 X6。2 .2　方法与结果由于平均住…     

运行病历质量监控对终末病历质量的影响

目的 探讨运行病历质量监控对终末病历质量的影响.方法 随机抽取运行病历质量监控实施前后各1500份病历进行分析,采用SPSS 13.0统计软件对实施运行病历质量监控前后住院病历的等级评价结果和缺陷率进行比较.结果 在实施运行病历质量监控后,甲级病案率由监控前的96.2％上升至98.8％,终末病历等级评价结果差异有统计学意义（P＜0.01）;终末病历各项目缺陷率明显降低,除出院记录外,其他各项目缺陷率差异均有统计学意义（P＜0.01）.结论 实施运行病历质量监控对终末病案质量的提高有促进作用.     

电子护理病历中体温单存在问题原因与对策

<正>电子护理病历是临床护士使用计算机书写的包括体温单、医嘱单、护理记录单等一系列的护理文件,其中体温单是护理文件的重要组成部分,主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,是病人病情变化的动态反应,也是治疗的主要参考依据[1]。河北北方学院附属第一医院作为河北省卫计委电子病历试点单位,在电子病历的管理中积累了丰富的经验,现将抽取的672份电子病例中体温单存在问题的原因及应     

做好病历质量与管理的体会

做好病历质量与管理的体会王伟文（广东省农垦中心医院病案室，湛江５２４００２）病历或称为病案，是医务人员对患者疾病的发生与发展、诊断与治疗及其转归的原始记载，是一所医院计划和科研的宝贵资料，是提高医务质量和评价一所医院质量的重要原始依据。由于病历记录内...     

加强临床教学管理的措施及其效果观察

我院是一所集医疗、教学、科研为一体的大型综合性医院,临床教学任务繁重,且无专门教学编制,如何提高医院临床教学质量、保证医疗正常运作是教学管理者研究的热点。本文通过对医院实施加强临床教学管理,理顺兼职教师队伍,医务人员教学考核与职称聘任、奖金挂钩等措施前后两届实习生进行问卷调查,以探讨其对教学质量的影响。     

电子病历的应用和探索

电子病历作为临床信息系统的核心,是医院信息化建设的关键,被越来越多的医疗机构应用,特别是2009以来,国家医药卫生体制改革把电子病历的推行作为推进公立医院改革试点的重要内容,电子病历也因此在全国范围内迅速普及.